こども医療費支給申請書

こども医療費を請求するための申請書です。対象は入院・通院とも18歳年度末まで、保険診療のみ対象となります。

事前に資格登録を行う必要があります（受給資格証を発行します）。

受給資格証、健康保険証をご用意の上、記入してください。

受診者名・保険点数等が記入されている領収書を添付してください。