居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

ケアマネジャー（居宅介護支援事業者）と契約を結んだ場合、町に届出が必要となります。

特になし

関連リンク：介護保険窓口での個人番号（マイナンバー）の取扱いについて

1. この届出書は、要介護(要支援)認定の申請時に、又は、居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに宮代町へ提出してください。
2. 居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず宮代町に届出してください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。
3. 届出の際は、介護保険被保険者証を添えて提出してください。
4. この届出書は、サービス利用開始月の末日までに提出してください。届出がない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。