介護保険要介護認定・要支援認定関係資料請求（兼誓約書）

施設入所申込みの時などに必要となる書類です。

• 被保険者：資料請求の対象となる方の名前を記入してください。
• チェックボックスのある欄には、該当するものにチェックをしてください。
• 写しの交付ができない場合にはご連絡いたします。

• 受け取りの際には、本人確認のため、運転免許証や健康保険証をご提示ください。