健康診査費用免除承認申請書

費用免除にて各種がん検診、骨粗鬆病検診を受診するときに、申請が必要です。

申請書に必要事項「申請者住所、氏名、電話番号等」をご記入ください。ご不明な点がごさいましたら「宮代町健康増進担当」までお問い合わせください。

費用免除の対象者

1. 70歳以上の方
2. 生活保護世帯の方
3. 住民税非課税世帯の方（1週間前までに保健センターへ申請してください。）
4. 70歳未満で後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方
5. 中国残留邦人等の支援給付制度の給付を受けている方