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あしあと

 

    4回目追加接種対象者の方(59歳以下)の接種券発行申請フォーム 入力画面

    新型コロナワクチンの4回目の接種では、60歳以上の方に加え、「18歳から59歳で基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方並びに医療従事者等及び高齢者施設等の従事者(並びに以降の対象者は7月22日に対象拡大)」が接種対象者となっています。この要件に該当し、4回目のワクチン接種を希望される場合には当該フォームからご申請をお願いいたします。)
    転入者の方の接種券発行申請はこちらからお願いします ★★2021年10月から郵便物の翌日送付がなくなった影響でお申込みからお届けまでに数日(役場開庁日ベース)いただいております。★★

    ※このフォームは個人情報保護のため、情報を暗号化して送受信するSSL(Secure Socket Layer)機能を使用しています。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.私は18歳~59歳で基礎疾患等を有している、若しくは医療従事者等、高齢者施設等の従事者で4回目の接種対象に該当するため、新型コロナウイルスワクチンの4回目追加接種に係る接種券の発行を申請します。 (必須

    • 必須、30文字以内)

    • 必須、30文字以内)


    • 必須、50文字以内)


    • (13文字以内。半角英数(記号))


    • (登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

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