医療費の助成・自立支援医療制度（精神通院）

　統合失調症、気分障害、アルコール・薬物依存症、認知症、神経症、人格障害、てんかんなど。

1.　 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書　　

　　　　様式は宮代町役場福祉課（7番窓口）にあります

2.　 意見書（自立支援医療精神通院用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　様式は宮代町役場福祉課（7番窓口）にあります。申請前に医療機関で作成してもらう必要があります

3.　 同意書（世帯の課税状況等を調べることに関する同意書）　様式はダウンロード可能です

4.　 健康保険証の写し

5.　 印鑑

6.   市町村民税課税（非課税）証明書（転入などにより宮代町で確認することができない場合のみ）

7.   非課税の場合、年金・手当など収入がわかる書類

8.　個人番号カードなどの個人番号を確認できる書類

9.   本人確認をできる書類（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）

※1　市町村民税課税額が23万5千円以上の世帯の方が対象となるのは令和6年3月31日までの経過

　　　措置となっています。

 ※2　「重度かつ継続」に該当するのは、統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症等の脳機能

　　　障害、薬物関連障害（依存症等）の方、精神医療に一定以上の経験を有する医師が判断した方、

　　　医療保険の多数該当の方です。

　自立支援医療（精神通院）制度詳細は埼玉県のホームページをご覧ください。

　　https://www.pref.saitama.lg.jp/b0606/jiritu-sien.html

　下記の様式は複写式の様式となっており、ホームページからダウンロードすることはできません。

　　自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書

　　意見書（自立支援医療精神通院用）

　様式は、宮代町福祉課障がい者担当（7番窓口）にございます。