介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書

要介護認定を受けるときに必要となります。

申請書

• 申請者氏名
  　申請書を介護保険課へ提出する方の氏名
• 被保険者氏名
  　介護が必要な方の氏名
• 主治医
  　いつもかかっている病院と医者の名前（複数にかかっている場合は最もよく行く病院）
• 受診状況
  　最終受診日を記入。1ヶ月以上受診していない場合は受診が必要な場合もあります。
• 本人氏名
  　介護が必要な方（被保険者）の氏名。家族の代筆可

申請時　質問票

• 現在の身心の状況
  　身体状況、意思の疎通等を記入。
• 在宅の方
  　現在在宅の方はこの欄に記入。
• 入院中の方
  　現在入院中の方はこの欄に記入。病名、病室、担当ワーカー、退院の見込み日等を記入。

持ち物

• 65歳以上の方は介護保険の被保険者証を、40歳から64歳までの方は医療保険の被保険者証をお持ちください。
• マイナンバーが確認できるもの（通知カードなど）　手続きに来る方の身元が確認できるもの（運転免許証など）

介護保険認定申請書の申請日と受理日の取扱いについて

• 申請日（受理日）の取り扱い
  ・新規申請・区分変更申請の有効期間は、申請を受理した日からとなります。
  ・原則として受理日の遡りは出来ません。また、未来日の提出を事前に受け付けることはできません。
• 役場窓口へ申請書提出の場合
  ・申請書の申請日は、窓口で提出を受け付けた日付（受理日）となります。このため、申請日と受理日は同一です。
• 郵送による申請書提出の場合
  ・役場に郵便物が到着した日を申請書の受理日とし、申請日とします。
  ・申請書に申請日が記入されていない場合も上記と同様の扱いです。
• その他
  ・更新申請につきましては、有効期間満了後に申請書を受理させていただいた場合は新規申請の取り扱いとなります。
  ・有効期間満了日の翌日から受理日の前日までの間に介護保険サービスを利用した場合は、保険給付の対象外となり、全額自己負担していただくことになります。
  ・土日祝日等の閉庁日の日付で申請を希望する場合は、必ず事前に担当へご連絡(電話・メール可)いただいた上で、以下のいずれかでお手続きください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1．翌開庁日に申請書を提出する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2．封入封緘した上で、当日、役場1階警備員室当直職員(8時30分～17時15分)または警備員(当直職員在籍以外の時間)へ提出する。※警備員へ提出する場合、警備の巡回により不在の場合があります。