ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンを自費で接種した方への任意接種費用の償還払いについて

1　令和4年4月1日時点で宮代町に住民登録がある方（その後宮代町を転出していても対象です）

2　平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性

3　16歳になる年度(高校1年生の3月31日）までにHPVワクチンを3回接種していない方

4　17歳となる年度(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル）を受け、接種費用を負担している方

原則実費額（接種記録が確認できる書類のみを提出された方は町が定める金額）

※実費相当には接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料などは含みません。

　申請書に下記の書類を添えて、保健センターへ郵送又は持参によりご提出ください。　

1　宮代町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）
　※申請者は、未成年(18歳未満）の方は保護者、成人(18歳以上)の方は本人

2　被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（運転免許証、健康保険証等）
　※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの

3　振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

4　接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払証明書等）

5　接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、接種した医療機関で保管する診療録)
　※お持ちでない場合は、「宮代町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）」を接種医療機関で記載しご提出ください。

6　宮代町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書（様式第4号）