介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設入所時、短期入所サービス利用時の負担額（食費・居住費分）の減額を申請する場合に必要となります。

申請に必要なもの
（1）介護保険負担限度額認定申請書
（2）同意書（必ず、本人、配偶者の押印をしたもの）
（3）本人、配偶者の名義となっている全ての預貯金の通帳等の写し（お手持ちの銀行預金口座や郵便貯金口座の通帳などで、2か月以内に記帳したもの）
※銀行名・支店名・口座番号・名義人がわかるページと、最終の残高及び年金振込がわかるページ両方が必要です。
（4）その他投資信託・有価証券等がある場合には、証券会社や銀行の口座残高の写し
（5）負債がある場合は借用証明書等の写し（預貯金額等の合計から差し引きます。）
（6）個人番号（マイナンバーが）確認できるもの（マイナンバーカード、通知カードなど）手続きに来る方の身元が確認できるもの（運転免許証など）
※配偶者がいない場合は、上記(3)～(5)添付書類はご本人分のみになります。

関連リンク：介護保険窓口での個人番号（マイナンバー）の取扱いについて

• 申請できる方
  　対象となる方ご本人、ご家族、担当の介護支援専門員、施設職員（遠方の方は郵送による申請も可）
• 減額の対象となるかは事前に役場にご確認ください。
• 対象は本人、世帯ともに非課税の方です。
• 審査にあたっては、申請者及び同居家族が税の申告をしてあることが必要となります。まだ市町村民税の申告がお済みでない場合は、世帯全員の申告をしていただきますようお願いいたします。（収入のない方も、必ず役場税務課（3番窓口）で市町村民税の申告をしてから、負担限度額認定証の申請をしていただきますようお願いいたします。）