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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

[2019年5月9日]

ID:2493

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どんな時に必要?

ケアマネジャー(居宅介護支援事業者)と契約を結んだ場合、町に届出が必要となります。

申請・届出書式

記入要領

その他注意事項

  1. この届出書は、要介護(要支援)認定の申請時に、又は、居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに宮代町へ提出してください。
  2. 居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず宮代町に届出してください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。
  3. 届出の際は、介護保険被保険者証を添えて提出してください。
  4. この届出書は、サービス利用開始月の末日までに提出してください。届出がない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

お問い合わせ

宮代町役場健康介護課介護保険担当

電話: 0480-34-1111(代表)内線385、386(1階6番窓口)

ファックス: 0480-34-3396

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム

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