介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票
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どんな時に必要?
住所地特例適用者が住所地特例対象施設に入所(入居)または退所(退居)された場合に必要となります。住所地特例対象施設は保険者である市区町村(前住所地)と施設のある市区町村(宮代町)へそれぞれ連絡票を提出してください。
申請・届出書式
- 介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (ファイル名:juusyochitokureirenrakuhyou.pdf サイズ:109.23KB)
- 介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (ファイル名:juusyochitokureirenrakuhyou.doc サイズ:35.50KB)
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記入要領
被保険者
- 住所地特例適用者が入所した場合は、「入所前住所」を記載してください。
- 入所者が退所された場合は、「退所後住所」を記載してください。
その他注意事項
住所地特例適用者が入所(入居)または退所(退居)された場合は、住所地特例対象施設の方はすみやかに連絡票を提出してください。
お問い合わせ
宮代町役場健康介護課介護保険担当
電話: 0480-34-1111(代表)内線385、386(1階6番窓口)
ファックス: 0480-34-3396
電話番号のかけ間違いにご注意ください!