介護保険標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書

標準負担額・特定標準負担額（食費分）の減額対象でありながら、減額認定証を施設に提示せずに介護保険施設に入所していた場合、差額の請求を行う際に必要となります。

申請者：被保険者（介護を受けている方）の住所氏名を記入してください。

減額の対象となるかどうか、あらかじめ町にご相談ください。