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健康診査費用免除承認申請書

[2022年4月1日]

ID:2695

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どんな時に必要？

費用免除にて各種がん検診、骨粗鬆病検診を受診するときに、申請が必要です。

申請・届出書式

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記入要領

申請書に必要事項「申請者住所、氏名、電話番号等」をご記入ください。ご不明な点がごさいましたら「宮代町健康増進担当」までお問い合わせください。

その他注意事項

費用免除の対象者

  1. 70歳以上の方
  2. 生活保護世帯の方
  3. 住民税非課税世帯の方（1週間前までに保健センターへ申請してください。）
  4. 70歳未満で後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方
  5. 中国残留邦人等の支援給付制度の給付を受けている方

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