様式第８号（第１５条関係）
一般廃棄物(し尿臨時)処理依頼書
年　　月　　日
　　宮代町長　　　　　あて
　　宮代町廃棄物の処理及び再利用に関する条例施行規則第１５条第１項の規定により、し尿の臨時処理を次のとおり依頼します。
依頼者
（手数料請求先）	住所		
	氏名（会社名）		
	代表者　職・氏名		
	電話番号／ＦＡＸ番号	電　話
ＦＡＸ	
	担当者名		
作業場所	現場名（請負工事名）		
	住所　※地図を添付		
作業希望日時
※土日祝日不可	日にち	月　　　日　から　　　月　　　日　まで	
	時間
※該当する□欄をチェック	　□　ＡＭ～ＰＭ（指定無）
　□　ＡＭ９時～１１時まで　
　□　ＰＭ１時～４時まで	
依頼内容	ア　仮設トイレ
※該当する□欄をチェック	□	中間汲取　　□最終汲取（撤去）	
	イ　その他	水洗工事等（　　　　　　　　　　　　　）	
	特記事項		
１　依頼書はその都度、作業場所（工事現場）の地図を必ず添付し、町へ提出してください。
２　作業希望日の前日（前日が土日祝日の場合は、直前の平日）の午前中までに提出してください。
３　お支払いは月末締めで、翌月に口座振込請求書を送付いたします。
【環境資源課資源循環担当】TEL:０４８０－３４－１１１１　FAX:０４８０－３４－１０９３
町使用欄
※記入不要	受付日　　　　　月　　　日　　　　　　　受付者　　　　　　　　　　　
実施日　　　　　月　　　日　　　　　　　作業担当者　　　　　　　　　
汲取量　　　　　　リットル　　　　　　　事務取扱　　　月　　　日　済