国民健康保険税　特例対象被保険者等申請書

令和　　年　　月　　日

宮代町長　あて

　私は、国民健康保険税の特例対象被保険者に該当するため、雇用保険受給資格者証の写しを添付のうえ申請いたします。

【申請者記入欄】

国民健康保険
被保険者証番号	記号	
〒３４５－

	番号		
住所	宮代町	
電話番号	―　　　　　　　　　―	
特例対象
被保険者氏名		
申請者氏名	
(対象者本人の場合は記入不要)

(以下　事務確認欄　町担当記入欄) 

離職理由番号
(雇用保険受給資格者証から転記)	１１・１２・２１・２２・２３・３１・３２・３３・３４	
離職日
(雇用保険受給資格者証から転記)	令和　　　年　　　月　　　日