様式第１号（第５条関係）

宮代町後期高齢者総合健診補助金交付申請書・請求書　　　Ｎｏ.

被保険者番号	　	
受診者	　	
生年月日	年　　　　　月　　　　日生	
医療機関	名称		
	受診日	年　　　　　月　　　　　日	
受診費用	円	請求額
（上限27,000円）	　　　　　　　　円	

	
振込口座	金融機関名	　　　　　　　　　　銀行
信用金庫
農協	本・支店	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	口座名義人	フリガナ	
		　	
　上記のとおり関係書類を添えて申請・請求します。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

宮代町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　申請者・請求者　　住所　
　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　

様式第１号別紙
質問票

質　　問　　内　　容	回　答
該当する□にレを記入してください。	
1	あなたの現在の健康状態はいかがですか	□1.よい  □2.まあよい  □3.ふつう
□4.あまりよくない  □5.よくない	
2	毎日の生活に満足していますか	□1.満足 □2.やや満足□3.やや不満 □4.不満	
3	１日３食きちんと食べていますか	□1.はい　□2.いいえ	
4	半年前に比べて固いもの（さきいか、たくあんなど）が食べにくくなりましたか	□1.はい　□2.いいえ	
5	お茶や汁物等でむせることがありますか	□1.はい　□2.いいえ	
6	６か月間で２～３kg以上の体重減少がありましたか	□1.はい　□2.いいえ	
7	以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか	□1.はい　□2.いいえ	
8	この１年間に転んだことがありますか	□1.はい　□2.いいえ	
9	ウォーキング等の運動を週に1回以上していますか	□1.はい　□2.いいえ	
10	周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか	□1.はい　□2.いいえ	
11	今日が何月何日かわからない時がありますか	□1.はい　□2.いいえ	
12	あなたは、たばこを吸いますか	□1.吸っている　□2.吸っていない
□3.やめた	
13	週に１回以上は外出していますか	□1.はい　□2.いいえ	
14	ふだんから家族や友人と付き合いがありますか	□1.はい　□2.いいえ	
15	体調が悪いときに、身近に相談できる人がいますか	□1.はい　□2.いいえ	

この申請に伴い提出する総合健診の結果について、後期高齢者医療制度の保健事業等に用いることに同意します。
氏名