個別避難計画書（取り扱い厳重注意）　　　　　　　　　　　　　　年度作成
ふりがな	　	　	生年月日	年　　月　　日　	
本人氏名			性別	男　・　女	
住　　所	宮代町		電話やFAX	　	
同居家族など	有（夫・妻・子＝　　　人）・　無	家族の様子	
緊急連絡先　親族（　　　　）親族以外		
氏名			
住所			
電話			
移動の仕方	杖・手押し車・車いす・その他（　　　　　　）	
コミュニケーション	問題ない・耳が遠い・目がみえにくい　	
判断力		問題ない・助言が必要・知的障害や認知症状がみられる	
その他気になることや日常の様子
	
指定避難所　	（　　　　　　　　　　）まで	自宅から　　　　　　分	
自宅周囲が冠水や浸水したこと（約１０年以内）	有・無	　	
自宅	木造　　階建て・非木造　　階建て	　	
耐震不安	有・無　	寝室場所	１階・２階・他（　　　　　）	
避難に際し、家族や親族でできることや、要支援者からの要望
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
避難所までの略図		避難時に必要な支援　	
　			□情報提供と助言　	
　			□付き添い　	
　			□全面的な介助　	
　	　	　	その他必要なこと	
			避難時に支援する者
氏名
住所
電話	

私は、災害時の避難に必要な範囲で、本用紙の情報を町や自主防災組織、自治会役員や民生委員等の関係機関に提供することを同意します。	
本人（もしくは代理）の署名	　	　	
記録者氏名		訪問日　　　　　年　　月　　　日	

（裏）
以下は特に必要と判断された場合に記入する項目です。（自主防災組織で作成する必要はありません）
介護・
障害情報	介護認定	（認知症）有・無　	
	障害者手帳		
	その他
留意事項		
利用中の介護・福祉サービス	ケアマネジャー
相談支援専門員	事業所名		
		担当者氏名		電話		
	主に利用して
いるサービス	サービス		
		事業所名		電話		
医療情報	かかりつけ医	名称		電話		
		住所		
	基礎疾患		
	内服薬		
	特別な医療	酸素・吸引・透析・胃ろう・インシュリン
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

福祉避難所とそこまでの移動方法	福祉避難所名
移動方法	
避難誘導時
の留意事項		
避難時
携行品		
避難先での
留意事項		

裏面作成者氏名		作成日　　　　　年　　月　　　日