様式第１号（第７条関係）

宮代町新生児聴覚検査費助成金交付申請書

　　　　　　　年　　月　　日　

　（宛先）宮代町長		

　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　受診児との続柄　　　　　　　　　　　　　

　宮代町新生児聴覚検査費助成金の交付を受けたいので、宮代町新生児聴覚検査費助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、この申請に基づく助成金の交付決定に当たり、確認等が必要な場合には、新生児聴覚検査を実施した当該医療機関に対し、町が問い合わせることに同意します。
受診児	氏名		生年月日	　年　　月　　日	
	住所		
実施医療機関等	名称	
	
	住所	
	
	電話番号	
	
検査日	年　　月　　日（生後　　か月）	申請額	円	
検査方法	支払額	基準額	
□	自動聴性脳幹反応（自動ＡＢＲ）		5,000円	
□	耳音響放射（ＯＡＥ）		3,000円	

【申請時添付書類】
□　聴覚検査の受診日及びその結果が記載されている母子健康手帳（写し）又は聴覚検査の結果を確認することができる書類
□　検査を実施した医療機関等が発行した聴覚検査の額を確認することができる書類