国民健康保険傷病手当支給申請書（世帯主記入用）
　　　年　　　月　　　日
宮　代　町　長　殿

申請者（世帯主）住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　
下記の通り申請します。
被　保　険　者　情　報	被保険者証
記号番号	　　　－　　　　　　	世帯主氏名		
	（フリガナ）		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名				
	住　所	埼玉県南埼玉郡宮代町	
	感染等の状況	□新型コロナウイルス感染症に感染した
□新型コロナウイルス感染症の濃厚接触者とされた
□その他　（具体的な状況を記入）

	症状が出た日又は濃厚接触者とされた日	年　　月　　日	受診した
医療機関名	
（　　年　月　日初診）	
	帰国者・接触者相談センターへの相談日	年　　月　　日
（　　　　時頃）	休業を指示
された期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	勤務できなかった期間及び日数	年　　月　　日から
年　　月　　日まで
（　　　　日間）　	上記のうち給与が支給されなかった日数	日間	
振込先	金融機関名称	銀行・信用金庫　　　　　本店・支店　　
信用組合・農協　　　　（支店番号　　）	
	預金別	普通・当座	口座番号								
	口座名義
（カタカナ）	フリガナ													
		氏　　名		
代理受領	※世帯主以外の方が受領（振込口座を利用）する場合は、次の受取委任欄に記入してください。
本申請に基づく給付金に関する受領を下記代理人に委任します。
世帯主　住所　　　　　同　　　上　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　	
添　付　書　類	１.療養に関する申立書　２.事業主の証明　３.医師の証明	

国民健康保険傷病手当支給申請書（世帯主記入用）
　　　令和２年５月７日
宮　代　町　長　殿

記入例

国
保

申請者（世帯主）住　　所　　宮代町笠原1-4-1　　　
氏　　名　　　国保　椎樫 　　　印
電話番号  　0480－12-3456　     
下記の通り申請します。
被　保　険　者　情　報	被保険者証
記号番号	594－3846	世帯主氏名	国保　椎樫	
	（フリガナ）	コクホ　モクレン	生年月日	昭和３５年７月２０日	
	氏　名	国保　木蓮			
	住　所	埼玉県南埼玉郡宮代町笠原１－４－１	
	感染等の状況	
ｖ

□新型コロナウイルス感染症に感染した
□新型コロナウイルス感染症の濃厚接触者とされた
□その他　（具体的な状況を記入）

	症状が出た日又は濃厚接触者とされた日	令和２年３月27日	受診した
医療機関名	公立国保病院
（Ｒ２年４月１日初診）	
	帰国者・接触者相談センターへの相談日	　　年　　月　　日
（時頃）	休業を指示
された期間	令和２年３月２７日から
令和２年４月２１日まで	
	勤務できなかった期間及び日数	令和２年４月　１日から
令和２年４月２１日まで（　　２１日間）　	
八四六

上記のうち給与が支給されなかった日数	1６日間	
振込先	金融機関名称	
ゆうちょ

銀行・信用金庫　　　　　　本店・支店　　　
信用組合・農協　　　　　（支店番号８４６）	
	預金別	普通・当座	口座番号	1	2	3	4	5	6	7	
	口座名義
（カタカナ）	フリガナ	コ	ク	ホ		シ	イ	カ	〝	シ				
		氏　　名	国保　椎樫	
代理受領	※世帯主以外の方が受領（振込口座を利用）する場合は、次の受取委任欄に記入してください。
本申請に基づく給付金に関する受領を下記代理人に委任します。
世帯主　住所　　　　　同　　　上　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　	
添　付　書　類	１.療養に関する申立書　２.事業主の証明　３.医師の証明