様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
宮代町産後ケア事業利用申請書

宮代町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話
　　　　　　　　　　　
産後ケア事業を利用したいので、宮代町産後ケア事業実施要綱第６条の規定に基づき申請します。
利用種別	□訪問型　　　　□宿泊型　　　　□デイサービス型	
利用者住所
（訪問先）	宮代町
	
電話番号	（自宅）　　　　（　　　）　　　　
（携帯）　　　　－　　　　－	
利用者	ふりがな
氏名	生年月日
　　　年　　月　　日（　　　歳）	
子	ふりがな
氏名　　　　　（第　子）	出産日（予定日）
　　　年　　月　　日（　　か月）	
出産（予定）
施設名		退院（予定）日
　年　　月　　日　	　出生体重
　　　　ｇ	
申請理由		
利用料区分	１　住民税課税世帯　２　住民税非課税世帯　
３　生活保護世帯	
（注）この申請書を提出するときは、母子健康手帳を持参してください。
利用の申請にあたり、次の事項について同意します。
１　宮代町が世帯全員の世帯状況と住民税課税状況を確認すること。
２　宮代町が委託事業者等に産後ケア事業実施のために必要な範囲内で個人情報を提供すること。
３　委託事業者等が宮代町へ産後ケア事業実施状況を報告すること。

利用者氏名