様式第15号(第22条関係)

水道水使用水量認定申請書

　　宮代町水道事業
　　宮代町長　　　　様

　　宮代町水道事業給水条例に基づき善良な管理のもとに水道を使用しておりましたが、下記のとおり漏水がありましたので、　　年度　　月検針に係る水道水使用水量の認定を申請いたします。

記

　1　漏水箇所及び状況

　2　修理の経過　　　　　発生日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　 修理日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　 修理業者名
年　　　月　　　日
　(お客様番号　　　　　　　巡回順路コード　　　　―　　　　―　　　　)
使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
所有者名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

修理証明書

　　宮代町水道事業
　　宮代町長　　　　様
　　上記申請書の漏水箇所の修繕工事は完了したことを証明いたします。
年　　　月　　　日
宮代町指定給水装置工事事業者　　　　　　　　

印