様式第24号(第30条関係)
下水道使用料等減免申請書

年　　　月　　　日　
　宮代町長　　　　　　あて

住所
フリガナ　
申請者　　氏名　
電話　　　　　（　　　）

　次の理由により、下水道使用料等の減免を申請します。
減免申請内容	　□下水道使用料　　　□占用料	
検査済証	　第　　　　　　　号	
設置場所	　宮代町	
使用者	住所

氏名

減免を受けようとする期間	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日　	
減免を受けようとする理由	　	
備考		
添付書類
□漏水の状況及び修理の状況が分かる写真
□敷地形状、建物形状及び該当箇所を図示した平面図
□その他町長が必要と認める書類