様式第7号(第9条関係)

宮代町下水道排水設備指定工事店変更届

年　　月　　日
　　宮代町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　

　　次のとおり変更したので届け出ます。

届出区分	□組織の変更　□代表者の異動　□商号の変更
□営業所若しくは店舗の移転又は譲渡
□選任の責任技術者の異動又は変更
□住居表示又は電話番号の変更	
指定番号	第　　　　　号	
代表者	住所	
電話　　　(　　)　　　　　	
	フリガナ
氏名	　	
変更年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
変更内容	新	　	
	旧	　	
添付書類	□履歴書　□住民票の写し　□登記事項証明書及び定款の写し
□営業所又は店舗の平面図及び写真並びに付近見取図
□責任技術者証の写し　□身分証明書　□その他