様式第2号(第4条関係)
選任責任技術者名簿

年　　月　　日
　　宮代町長　　　　様
指定番号　第　　　　　号
商号又は名称　　　　　　　　　　　
営業所等所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　
フリガナ
氏名	住所	登録番号	摘要	
　	　	第　　　　　　　　号	　	
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　［添付書類］
　＊選任を確認できるものとして、次のうちいずれか一つを添付すること。
　1　加入している健康保険被保険者証(国民健康保険者証は除く)の写し
　2　雇用保険被保険者用資格取得確認通知書又は保険料領収書の写し
　3　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿若しくは所得税納付額領収書の写し