様式第1号(第4条・第6条関係)
　	宮代町下水道排水設備指定工事店指定申請書	　	
(新規・更新)

年　　月　　日
　　宮代町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　

　　宮代町下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請区分	□新規　　□更新	
商号又は名称	　	
営業所等所在地	
電話　　　(　　)　　　　　	
代表者	住所	
電話　　　(　　)　　　　　	
	フリガナ
氏名	　	
添付書類	1	個人又は法人代表者の住民票記載事項証明書(住民票の写しを含む)、在留カード又は特別永住者証明書の写し	
	2　履歴書	
	3　成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類	
	4　法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し	
	5　営業所又は店舗の平面図及び写真並びに付近見取図	
	6　選任する責任技術者の名簿(様式第2号)及び雇用関係を証する書類	
	7　選任する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し	
	8　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類	
	9　その他(器材の写真、資材置場、残土置場等の所在地及び地図)	
更新の場合	指定番号	第　　　　　　　号	指定有効期間	　　　年　月　日から

　　　年　月　日まで	
	指定年月日	　　　　年　月　日