様式第５号(第１７条関係)
ひとり親家庭等医療費支給申請書
年　　月　　日
　宮代町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり医療費を申請します。また、医療費の支給において、町が課税情報を閲覧し確認すること、医療機関及び保険者等に給付状況等を確認することに同意します。
記	
受給者	受給者証番号		加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名		
	ふりがな					
	氏　名			記号・番号		
				名　称		
	生年月日	　　年　　月　　日				
診療月	年　　　月診療分				
学校・幼稚園・保育園等での授業・行事・部活動による、けがや疾病の医療費ですか。
※日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度の対象となる場合は、ひとり親家庭等医療費の対象外となります。	はい・いいえ	
この申請分と同月に、保険診療分の医療費を21,000円以上支払った家族がいますか。	はい・いいえ	
(注)１　上部の申請欄は、申請者が記入して診療を受けた翌月以降に下部の領収書欄に医療機関等で記入（証明）を受けるか、医療機関等で発行された領収書を添付してください。
　　２　受給者の氏名欄には、診療を受けた方の名前の記入をお願いします。
　(医療機関証明欄)	入院　　　　日	外来　　　　日	
領収書

　￥　　　　　　　　　　　　
　ただし、　　年　　月分の診療報酬一部負担金(他法本人負担金　　　　円含む)
　―入院時食事療養標準負担額は含まない―	
　	保険診療総点数	点　	他法負担分点数	点　		
　　　　　　　年　　月　　日　(患者名)　　　　　　　　　　様　　

医療機関等所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
(注)１　上部領収書欄は、医療機関等が記入してください。
　　２　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。