様式第８号(第２０条関係)
　	ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書	　	

年　　月　　日

　宮代町長　　　　様

住所　宮代町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおりひとり親家庭等医療費受給者証の再交付を申請します。

記
受給者証記号番号	　	
受給者証交付年月日	年　　月　　日	
再交付申請理由

	　1　紛失した　2　破いた　3　汚した　4その他
　　　(理由を具体的に書いてください。)

	
(注)　破いた又は汚した場合は、当該受給者証を添えて提出してください。