様式第７号(第２０条関係)

ひとり親家庭等医療費受給者変更等(消滅)届
受給者証記号番号		
変更の場合	□	変更後氏名
（変更前氏名）	(　　　　　　　　　　のため変更)
(　　　　　　　　　　　　　)	
	□	変更後住所

（変更前住所）	〒345　　　宮代町　　　　　　　電話

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				
	□	変更後勤務内容		
		職　業		勤務先		
		勤務先住所地		
	□	変更後加入保険※		
		保険の種類		附加給付	　　有　　無	
		世帯主・被保険者組合員・加入者の氏名	

	申請者との続柄	

		記号番号		保険者	符号　　　名称	
		保険者所在地	〒　　　　　　　　　　　　　電話	
	□	その他の事項	□監護又は養育する児童の数　□所得の変更
□受給者証の汚損・紛失等　□振込口座の変更（※通帳等の写しを提出）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	

	個人番号		
	変更年月日	年　　　月　　　日	
消滅の場合	消滅理由	1　他市(町村)に転出 
　 転出先(　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　)
2　生活保護等受給
3　死亡
4　ひとり親家庭等でなくなった
　 具体的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	消滅年月日	年　　　月　　　日	
　上記のとおり、ひとり親家庭等医療費支給事業の	申請事項が変更
受給資格が消滅	したので	
届け出を行います。

　　　　　　年　　月　　日
　宮代町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
※個人番号の提供によることができます。