様式第２８号(第２９条関係)
国民健康保険出産育児一時金支給申請書	
被保険者	記号		番号	　	
世帯主	住所		氏名	　	
出産者の氏名及び生年月日	　　　年　　　月　　　日生	世帯主との続柄	　	
出産の年月日	　　年　月 日	分娩の種類	生産・死産（妊娠　　カ月）	
出生児の氏名	　	
支給申請金額	　　　　　　　　　　　　　円	
備　考	　	
　上記のとおり支給を受けたく申請します。
　　　年　　月　　日
　宮代町長　　　　　　様
世帯主住所　　　　　　　　　　
（被保険者）　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名
電話番号	
【振込口座】
　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　　　　　　支店
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
普通・当座　　口座番号　　　　　　　　　　口座名義人