Author: iijima633
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様式第１号（第５条関係）
宮代町後期高齢者総合健診補助金交付申請書・請求書　　　　No.　　　
被保険者番号 |
受診者 |
生年月日 | 年　　　　　月　　　　日生
医療機関 | 名称 |
| 受診日 | 年　　　　　月　　　　　日

受診費用

円

請求額
（上限27,000円）

円

※人間ドックを受診した年度内に健康診査を受診しましたか。
□　はい | 医療機関名 |
| 受診日 | 年　　　　　月　　　　　日
□　いいえ

振込口座

金融機関名

銀行
信用金庫
農協

本・支店

| 口座種別 | 普通・当座 | 口座番号 |
| 口座名義人 | フリガナ

上記のとおり関係書類を添えて申請・請求します。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

宮代町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　申請者・請求者　　住所　
　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　電話番号

	裏面もあります

様式第１号別紙
質問票

質問項目

回　答
該当する□にレを記入してください。

1

あなたの現在の健康状態はいかがですか

□1.よい  □2.まあよい  □3.ふつう
□4.あまりよくない  □5.よくない

2 | 毎日の生活に満足していますか | □1.満足 □2.やや満足□3.やや不満 □4.不満
3 | １日３食きちんと食べていますか | □1.はい　□2.いいえ
4 | 半年前に比べて固いもの（さきいか、たくあんなど）が食べにくくなりましたか | □1.はい　□2.いいえ
5 | お茶や汁物等でむせることがありますか | □1.はい　□2.いいえ
6 | ６か月間で２～３kg以上の体重減少がありましたか | □1.はい　□2.いいえ
7 | 以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか | □1.はい　□2.いいえ
8 | この１年間に転んだことがありますか | □1.はい　□2.いいえ
9 | ウォーキング等の運動を週に1回以上していますか | □1.はい　□2.いいえ
10 | 周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか | □1.はい　□2.いいえ
11 | 今日が何月何日かわからない時がありますか | □1.はい　□2.いいえ

12

あなたは、たばこを吸いますか

□1.吸っている　□2.吸っていない
□3.やめた

13 | 週に１回以上は外出していますか | □1.はい　□2.いいえ
14 | ふだんから家族や友人と付き合いがありますか | □1.はい　□2.いいえ
15 | 体調が悪いときに、身近に相談できる人がいますか | □1.はい　□2.いいえ

この申請に伴い提出する総合健診の結果について、後期高齢者医療制度の保健事業等に用いることに同意します。
氏名