様式第8号(第12条関係)

農業集落排水処理施設使用料人数割変更届出書
年　　月　　日　　

　　宮代町長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　

　農業集落排水施設使用料の人数割に変更が生じたので、宮代町農業集落排水処理施設条例第17条第1項の規定により届け出します。

処理区名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　処理区	
使用場所	　	
変更前	□専用住宅	・・・	家族人数	名	　	
	□併用住宅	・・・	家族人数	名	・	事業用床面積	m2・(　)	
	□店舗	・・・	事業用床面積	m2	　	
	□その他	・・・	常住人数	m2	・	事業用床面積	m2・(　)	
変更後	□専用住宅	・・・	家族人数	名	　	
	□併用住宅	・・・	家族人数	名	・	事業用床面積	m2・(　)	
	□店舗	・・・	事業用床面積	m2	　	
	□その他	・・・	常住人数	m2	・	事業用床面積	m2・(　)	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の理由	　	
備考
　変更前、変更後の欄は、該当となる箇所にレを付けてください。