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介護保険要介護認定・要支援認定関係資料請求(兼誓約書)

[2017年11月22日]

ID:2473

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どんな時に必要?

施設入所申込みの時などに必要となる書類です。

申請・届出書式

記入要領

  • 被保険者:資料請求の対象となる方の名前を記入してください。
  • チェックボックスのある欄には、該当するものにチェックをしてください。
  • 写しの交付ができない場合にはご連絡いたします。

その他注意事項

  • 受け取りの際には、本人確認のため、運転免許証や健康保険証をご提示ください。

お問い合わせ

宮代町役場健康介護課介護保険担当

電話: 0480-34-1111(代表)内線385、386(1階6番窓口)

ファックス: 0480-34-3396

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム

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