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あしあと

    介護保険要介護認定・要支援認定関係資料請求(兼誓約書)

    • [初版公開日:]
    • [更新日:]
    • ID:2473

    どんな時に必要?

    施設入所申込みの時などに必要となる書類です。

    申請・届出書式

    記入要領

    • 被保険者:資料請求の対象となる方の名前を記入してください。
    • チェックボックスのある欄には、該当するものにチェックをしてください。
    • 写しの交付ができない場合にはご連絡いたします。

    その他注意事項

    • 受け取りの際には、本人確認のため、運転免許証や健康保険証をご提示ください。

    お問い合わせ

    宮代町役場健康介護課介護保険担当

    電話: 0480-34-1111(代表)内線385、386(1階6番窓口)

    ファックス: 0480-34-3396

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

    お問い合わせフォーム